糖尿病并发血管神经病变的机理与防治

发布时间：2019/12/06 丨 文章来源：澳尔华泰 丨 浏览次数：

糖尿病并发血管神经病变的机理与防治

       摘要 从现代医学和传统医学两大方面对糖尿痛并发血管、神经病变进行探讨 现代医学认为糖尿痛并发血管、神经痛变主要与高血糖症、脂代谢紊乱、微血管痛变及血清过氧化脂质等因素有关。中国传统医学认为糖尿痛血管、神经并发拄的基本病理是脏腑功能失调，起气血运行受阻．从而出现气机阻滞，湿浊内停，痰浊瘀血痹阻脉络等现象。治拧宜采用中西医结合方法治拧。

       糖尿病血糖长期控制不佳者 ，极易合并血管 、神经病变 。其基本特点是血管基底膜增厚 ，并有透明样物质沉积 ，由于血管的弹性改变和血管变窄 ，导致血液流动不畅 ，组织供氧不足 ，最终引起脏器和神经病变。本文着重探讨糖尿病引起的血管 、神经病变。

1 现代 医学对糖尿病并发血管神经病变机理的认识
      1.1 高血糖症高血糖时血红蛋白与之结合成糖基血红蛋白，其输氧功能下降 ，尤其是葡萄糖酵解中2.3-DPG下降，氧分离更困难 ，以致组织缺氧 i高血糖还通过醛糖还原酶生成较多山梨醇 ，刺激平 滑肌细胞及纤维母细胞增生，可能促进动脉粥样硬化的发生。北京医科大学研究认为，所 有糖尿病的血管合并症的病理 均显示 PAS阳性的含糖渗 出性蛋 白的沉积 ，血管壁基质糖增加及血管选择性的细胞增生，这些病理改变积累的结果造成血管管腔进行性狭窄。糖尿病人的血管壁基底膜增厚 、透明变性、有糖蛋白(PAS)沉积、管腔狭窄 ，以致血瘀缺血 。少数小腿神经活检切片见神经滋养血管管腔中有凝血血栓 除血红蛋白糖基化外，血糖浓度增高时亦可与神经 内蛋 白质结合成糖化蛋 白，神经 中蛋白质代谢失常 ，且轴突中结构与酶生长延迟 ，可导致糖尿病性神经病变。
        1.2脂代谢紊乱糖尿病患者的脂代谢有如下特点；
①NIDDM 未妥善控制时 HDL降低，降低程度与甘 油三酯增高相关 。②甘油三酯、胆固醇及低密度脂蛋白升高 ：在未妥善控制的糖尿病 中往往 以甘 油三酯升高为主 ，极低密度脂蛋 白亦增高 ，胆固醇仅轻度升高 ，或可正常。高甘油三酯常伴 HDL。降低 ，可能间接促进动脉硬化 。糖尿病高血糖状态下 ，神经鞘膜 内以 CH COSCOA(醋酸基 )合成脂肪所必需 的乙酰硫基酶活力减低 ，以致引起神经组织中脂肪浓度减少 ，导致神经病变。双佣对称性多神经病变支持此说 。在糖尿病患者尤其是长期呈高血糖状态而未妥善控制者，能量代谢失常，糖等未能充分氧化利用 ，以致神经细胞、轴突、鞘膜中因代谢失常而致病

1.3 微血管病变、糖尿病患者大动脉血管壁的病变将有利于血管退行性病变的发生 ，糖尿病多伴有微循环血流态异常。在甲皱襞微循环发现血流态异常及管袢模糊、袢顶瘀血大于正常的3O 。由于糖尿病时有毛细血管基底膜增厚、微血管内皮细胞增生等病变 ，因此礅血管形态发生扭曲、畸型 、打结，再加微血管壁粗糙 、管 腔狭窄、弹性减弱、血管扩张等 ，导致血流不畅、瘀滞 、阻滞 ，引起组织缺氧而发生神经病变。
       1.4血清过氧化脂质 随着糖尿病人的病情发展和年龄的增长 ，体内抗氧化能力减弱 ，脂质过氧化反应对细胞膜 、核酸、蛋白质和酶的破坏作用长期积累 ，促进机体的衰老和病情的不稳定。有报告糖尿病患者尤其是合并血管并发症的患者血清过氧化脂质增高 ，提示过 氧化脂质与糖尿病血管病变有关 ，并影响神经病变 。总之 ，引起糖尿 病性血管、神经病变的病因有多种 ，高血糖是血管、神经病变的基础 ．单神经病变与微血管病变的关系较明显 ；多神经病变对称性患者的病因和发病机理与代紊乱有关。

2 传统医学 对糖尿病并发血 管神经病变机理的认识中国传统 医学认为糖尿病血管、神经并发症的基本病理 ，是由于消渴病久．阴损耗气损阳而致气阴两伤加阴阳俱虚．脏腑功能失调，进而引起气血运行受阻，导致 气机阻滞，湿浊内停，痰浊瘀血痹阻脉络，使五脏六腑 、四肢百骸、皮 肉筋骨等诸多脏器发生慢性并发症．其中气阴两虚．痰浊瘀血痹阻脉络则是消渴病早期血管、神经并发症的主要病机 。
         2.1 气阴两伤、阴阳俱虚传统医学认为消渴病早期病机为阴津亏耗 ，燥热偏盛。阴损气耗气津相关，气能生津、化津、摄津．津能载气．若阴津亏耗，无以载气'贝气失依附而气散气耗而致气虚；气生于精，精化为气 ．阴精亏耗必致气虚。燥热耗气燥热最易伤阴耗气，导致气阴两虚。消渴病以阴虚为本，若病程迁延日久．阴津严重亏损 ，必致阳虚．或因治疗失当，过用苦寒伤阳之品．终致阴阳俱虚。通过临床观察．消渴病病人之 阴虚表现为五脏阴虚，但主要为肝肾脾阴不足；阳虚则主要为心脾肾阳亏虚；气虚则主要为心、脾、肺、肾气虚。

       2.2瘀血内生 、痹阻脉络 血瘀的成因主要有：
①热灼津亏血瘀 ：津血同源 ，互为资生 ，消渴病人阴虚燥热，津亏液少，不能载血循经畅行．而致血行滞涩不畅．致阴虚血瘀并存。
②气虚血瘀：消渴病日久，阴损气耗而致气阴两虚，气为血帅，气虚运血无力，可致血瘀。
③气滞血瘀：精神刺激，情志失调，肝失疏泄．气机阻滞，气滞血瘀 。
④ 阴虚寒凝而致血瘀：本病日久，阴损及阳而致阴阳惧虚，血宜温，温 则通，阳虚则寒，寒则血凝而致血瘀 。
⑤痰湿阻络而致血瘀：过食肥甘 ，其性壅滞．易损脾胃．痰湿内生 ，痹阻脉络 ，阻碍血行而致血瘀 。
瘀血阻滞主要表现 ：
①消渴病人的舌质多为暗红暗淡、紫暗或舌有瘀斑、瘀点或舌下静脉瘀滞怒张 。
③消渴病伴有血管、神经并发症时可有胸闷胸痛、肢体麻痛、肢端暗红 、半身不遂等I临床症状。微循环观察表明消渴病人微血管形态异常 与擞血流紊乱 。微血管形态异常在舌尖微循环见异形血管丛 、微血管扩张 ；在甲皱微循环可见异形管袢比例增加．管袢模糊；在眼球结膜微循环可 见微血管口径不匀 ，局部静脉扩张，导致血流不畅 、血流瘀滞。微血流紊乱在甲皱撒循环可见袢顶瘀血、血流减慢，流态不均；在眼球结膜撒循环可见红细胞聚集及微血管瘤发生率增高，血流瘀滞缓慢。
④消渴病人血液学异常。主要表现为血小板粘附和聚集功能亢进、纤维蛋白溶解活性降低、凝血功能亢进；血浆纤维蛋白原增加、血浆极低和低密度脂蛋白增高；血浆粘度、全血粘度升高；红细胞电泳时间延长；红细胞变形能力降低。消渴病人血液这种高凝高聚集、高浓度、高粘状态与微血管形态改变及微血流紊乱，共同形成消渴病礅循环障碍,而致瘀血阻滞，促进 消渴 病 血管并 发症 的发 生与 发展 。

2．3 痰浊内生其成因有四：
① 主要是消渴病人饮食不节 ，过食肥甘厚昧，损伤脾胃，或忧思、劳倦 伤脾．以致脾气虚弱．运化失职，湿浊内停，积成痰。
②久病肺气不足，宣降失司，水津不得通调输布，津液 留聚而生痰湿 。
③久病肾虚不能化气行气，水泛而为痰 。
④肝气郁结，气郁湿滞而生。气阴两虚 ，痰浊瘀血痹阻脉络是消渴病多种血管 、神经并发症的病理基础 。
若按其病情分型．可出现下列并发症 ：
①若气阴两伤，心脉痹阻则出现胸痹、心痛、心悸，怔仲等心系并发症。
②若肝肾两虚，肝阳上亢，痰闭清窍．脑脉瘀阻则出现中风偏瘫、眩晕、口僻、健忘、痴呆等脑系并发症。
③若肝肾阴亏．脾肾两虚，肾络痰阻则出现尿浊、腰痛、水肿、阳凄、遗精 、癃闭等 肾系并发症 。
④若肝肾亏虚，目络痰阻，精血能上承于目贝目视物模糊、发生白内障，甚则目盲失明；肾开窍于耳，肾主骨，齿为骨之余，肝肾精血亏虚则耳呜耳聋，齿摇齿落，发生骨病。
⑤若肝肾阴虚 ，痰浊瘀血痹阻四肢脉络则肢体麻痛 ．感觉障碍，甚则肢端坏疽 。
⑥若皮肤脉络瘀阻，皮肤失去气血濡养 ，或兼感受风湿毒邪．则出现皮肤痈肿、干燥、瘙痒、水痘、皮癣、紫癜、溃疡等多种皮肤病变

3 糖 尿病血管神经病变的防治
        3．1 严格控制血糖长期严格控制血糖以纠正糖代谢紊乱是防治糖尿病微血管病变和神经病变的最有效的方法 近年应用胰岛素泵或胰岛移植 治疗 ，在动物 实验 中已证明可使肾小球病变 、神经病变等逆转 。中西医结合治疗对防治糖尿病血管 、神经病 变有一定意义
         3．2 严格控制高脂血症 高脂血症是动脉粥 样硬 化 发病 的首要 因素 。通过 严格 控制饮食总热量 、减少脂肪及胆固醇的摄入 ，配合适当的体育锻炼及降血脂 药物 ，有效地控制高脂血症 ，对糖尿病血管 、神经并发症的预防有积极意 义 。
         3．3 控制高血压 高血 压可损伤血管 内皮细胞膜和血管 内膜 ，促使糖尿病动脉硬化的发生 ，并能加速肾小球的损害及加重 糖尿病性视网膜病变 ，因此有效地控制血压对预 防或延缓糖尿病大血管病变 、微血管病变及神经病变有着积极意义。
         3．4 维持正常体重并戒烟 因为肥胖常伴有高脂血症和内源性高胰 岛素血症 ．可促进动脉 粥 拌 硬化 的发 生 与发 展 ，因 此 通过 严 格的饮食控制及适当的体育锻炼 ．矫正肥胖 ，使体重恢复正常标准 ，对预防糖尿病血管病变有着积极意义 。吸烟嗜酒可促进糖尿病血管病变的发生发展 ，应该戒除。
          3．5 中医中药 治疗 传统医学认为糖尿病血管、神经并发症 的基本病机为本虚标 实，气阴两虚为其本 ，气滞 、痰浊．瘀血为其标 辨证论治的规律可归纳为益气健脾、滋 阴生津、补益肝 肾治其本 ，活血化瘀、化痰泻 浊、理气治其标 合各家报道 ，益气健脾常用药物为人参、党参、黄芪、黄精 、太子参、山药等 ；滋阴生津常用的药物为生地黄 、玄参、麦冬 、天冬 、沙参、石斛 、葛根、天花粉等 ；补益肝肾常用的药物为何首乌 、熟地黄、桑椹、山茱萸、枸杞子 、女贞子、荧 实、金樱于等 ；活血化瘀常用的药物为当归、丹参 、赤芍 、桃仁 、山撞 、益母草、红花 、泽兰 、地龙、鸡血藤等 }化痰利湿泻浊常用药物为瓜蒌、泽泻 、茵陈、虎杖、决明子 、大黄等 ；理气药物常用佛手 、枳壳、枳 实、延胡索、降香等 。近年来国内外采用益气、养 阴、补肾、活血 、化瘀等法治疗糖尿病血管、神经并发症已出现可喜的苗头。